Diabetesformulier – Apotheek Paddepoel – Groningen

Apotheek Paddepoel

Met trots introduceren wij onze nieuwe service!

Het is nu mogelijk om 24 uur per dag uw medicijnen af te halen bij onze kluisjes.

De kluisjes zijn geplaatst in onze uitdeelpost in Gezondheidscentrum “Reitdiephaven”  Wadwerd 1 in Groningen.

Een veilige plek met voldoende ruimte.

Vraag ons naar de mogelijkheden, u kunt alvast aan ons doorgeven als u hier gebruik van wilt maken! INSCHRIJFFORMULIER Let op! Dit is niet om u in te schrijven bij de apotheek.

Diabetesformulier

Wij bieden u de mogelijkheid via internet uw diabetes hulpmiddelen te bestellen. Voorwaarde is dat u insuline gebruikt of een machtiging heeft van uw verzekering. Al deze gegevens zijn nodig, zodat wij het voor u klaar kunnen zetten of bezorgen.
Slikt u tabletten en wilt u uw bloedglucose meten dan kan dat ook. Voor eventuele vergoeding van hulpmiddelen, kunt u contact opnemen met de apotheek.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Diabetesmateriaal toevoegen

Diabetesmateriaal (1)

Informatie huisarts

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Diabetesmateriaal

Soort
Productnaam
Aantal

Informatie huisarts

Naam huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Diabetesmateriaal aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord